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AufnahmeantragAufnahmeantrag ( vorläufig! ): Ich ........................................................................... geboren am ................................ wohnhaft in ..................................................................................................................... ( Straße, PLZ Wohnort / Domicile / Site ) Ruf-Nr.: ................................................. Fax-Nr.: ................................................. beantrage die Mitgliedschaft, zum frühestmöglichen Zeitpunkt, ab Zugang des hiesigen Aufnahmeantrages in das Netzwerk Gesundheit+Soziales Träger: Legion d. sel. Immacul. Virg. Mariae e.V. ( eine gemeinnützige u. mildtätige Körperschaft ) Sitz: Solingen / Rheinl. Provinzialverwaltung: Berger Landstr. 21 59609 Anröchte / Westf. im Erzbistum Paderborn Den Beitrag in Höhe von jährlich € 25,00 ( für Berufstätige ), € 20,00 ( für Rentner u. Empfänger von Grundleistung sowie SGB-II Leist. ), € 30,00 ( für Eheleute ) zahle ich gemäß der gültigen Beitragsordnung auf folgendes Konto: ( Postbank Frankfurt aM ) - BIC PBNKDEFF IBAN DE79500100600002247607 Ort, Datum ....................................................................... ................................................................. ( Unterschrift ) |
